Formulaire bis Diabète

Nom, Prénom

Si ce formulaire est pour un enfant : nom et prénom de l'enfant

Adresse e-mail

Date de naissance (de la personne concernée par le chien)

Adresse postale

N° de téléphone

N° National

N° AVIQ / PHARE / VAPH si vous en avez un

Êtes-vous diabétique

Type 1

Type 2

Par quel diabétologue et où êtes-vous suivi ?

Disposez-vous d'un appareil de contrôle de glycémie ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait de votre appareil ?

Oui

Non

Pouvez-vous envoyer une copie des 15 derniers jours de rapport de votre glycémie à pierre@os-mose.be ?

OUI

NON

Avez-vous un traitement médical particulier ? Si oui lequel ?

Êtes-vous ?

Étudiant

Employé

Indépendant

Autre

Vous vivez en

Maison avec jardin

Maison sans jardin

Appartement avec jardin

Appartement sans jardin

Êtes-vous prêt à vous rendre chez Os'mose 2 fois par semaine durant environ 1 an ?

Oui

Non

Comment avez-vous connu Os'mose ?

Veuillez envoyer un email à pierre@os-mose.be pour expliquer

ce que vous attendez d'un chien mais aussi quelles sont vos habitudes quotidiennes.

Politique de confidentialité

Oui, je suis d'accord avec la politique de confidentialité

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