Form epilepsie

Prénom, Nom

Si c'est pour un enfant, noms prénoms des parents

Date de naissance

N° National

N° AVIQ si vous en disposez d'un

Adresse e-mail

N° téléphone

Adresse postale

Pouvez-vous nous donner une personne de contact en cas d'urgence ?

Et son numéro de téléphone

Avez-vous d'autres animaux à la maison, si oui le(s)quel(s)?

Vous êtes

Étudiant

Employé

Indépendant

En recherche d'emploi

Autre

Vous vivez

En maison avec jardin

En maison sans jardin

En appartement avec jardin

En appartement sans jardin

Conduisez-vous ?

Oui

Non

Si non, comment vous déplacez-vous ?

Êtes-vous prêt à vous rendre 2 fois par semaine au centre Os'mose ?

Pour les cours collectifs et individuels durant 1 an

Oui

Non

Comment avez-vous connu Os'mose ?

Combien de crises faites-vous en moyenne par mois

En quelle année (mois) avez-vous commencé vos crises?

Par quel médecin / neurologue et à quel hôpital êtes-vous suivi?

Avez-vous été opéré ? Si oui quelle opération?

En lien avec l'épilepsie

Avez-vous des analyses médicales (EEG, EEG 24h,...).

Oui

Non

Si oui, pouvez-vous le prendre avec vous si vous avez un rdv au centre ?

Autorisez-vous Os'mose à collecter vos données ?

Oui

Non

Politique de confidentialité

Oui, je suis d'accord avec la politique de confidentialité

Chiens d'assistance