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N° National
Si vous en avez un, n° AVIQ
Êtes-vous
Diabétique Type 1
Diabétique Type 2
Depuis quand êtes-vous diabétique ?
Par quel diabétologue et dans quel hôpital êtes-vous suivi ?
Disposez-vous d'un système de contrôle de glycémie ? Si oui lequel ? En êtes-vous satisfait ? Si non pourquoi ?
Pouvez-vous envoyer une copie des 15 derniers jours de rapport de votre glycémie ?
Oui
Non
Comment avez-vous connu Os'mose ?
Êtes-vous
Étudiant
Employé
En recherche d'emploi
Indépendant
Autre
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Maison avec jardin
Maison sans jardin
Appartement avec jardin
Appartement sans jardin
Possédez-vous votre propre véhicule ?
Oui
Non
Avez-vous d'autres animaux à la maison?
Oui
Non
Si oui, le(s)quel(s)?
Quels sont vos habitudes ?
les activités régulières (sport, cinéma, sport,...) en d'autres termes à quoi votre potentiel chien pourrait-il être confronté?
Qu'attendez-vous d'un chien d'alerte?
Autorisez-vous Os'mose à collecter vos données ?
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